Направление к фтизиатру бланк

Направление к фтизиатру бланк

Бланк “Направление из поликлиники по форме № 057/у-04”

Уважаемые пациенты!

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа государственных гарантий). Эта программа ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

Программа государственных гарантий, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074, определяет виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно.

В Программе государственных гарантий также определены нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения.

В рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются:

  • первичная медико-санитарная , в том числе неотложная, медицинская помощь;
  • скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь;
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

В соответствии с Программой государственных гарантий в субъектах Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – территориальные программы государственных гарантий), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Гражданин Российской Федерации вправе ознакомиться с содержанием территориальной программы государственных гарантий в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, органе управления здравоохранением или территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.

Территориальные программы государственных гарантий включают перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования,

В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации вы вправе обращаться:

  • к руководителю учреждения здравоохранения;
  • в страховую медицинскую компанию.

Если результаты рассмотрения вас не удовлетворил, вы можете обратиться в соответствующий орган управления здравоохранением (муниципального образования, субъекта Российской Федерации) по подчиненности учреждения здравоохранения, а также в территориальные фонды обязательного медицинского страхования или в территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.

Если и здесь результаты рассмотрения вас не удовлетворили, вы вправе обращаться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения , а также в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Федеральные государственные бюджетные учреждения участвуют в оказании бесплатной медицинской реабилитации по системе ОМС и на платной основе.

Перечень медицинских документов необходимых для госпитализации:

  • “Направление из поликлиники по форме № 057/у-04” из государственной поликлиники, к которой прикреплен пациент;
  • “Свежую” выписку из истории болезни (эпикриз) или из амбулаторной карты;
  • Результаты анализов двухмесячной давности:
  • ВИЧ;
  • RW;
  • гепатит;
  • общий анализ крови и мочи;
  • ЭКГ;
  • заключение гинеколога (для женщин);
  • заключение уролога (для мужчин).
  • флюорографию годичной давности.
  • Паспорт;
  • Полис ОМС.
  • Для рассмотрения Врачебной комиссией Центра реабилитации медицинских документов пациента на предмет показаний и противопоказаний для проведения курса медицинской реабилитации и постановки пациента в лист ожидания на госпитализацию необходимо выслать сканированные вышеперечисленные документы на электронную почту: psn1461@mail.ru с указанием контактных данных пациента или его представителя для оперативной связи.

    Бланк Направление Форма n 057 У-04 (образец)

    Скачать

    Внимание:

    Если у Вас возникли вопросы,

    позвоните по телефону: +7-495-992-26-53.

    ОРГАНИЗАЦИЯ ПЛАТНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ЦЕНТРЫ И ЗАРУБЕЖНЫЕ ЦЕНТРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

    Федеральные реабилитационные центры и Центры реабилитации за рубежом предоставляет уникальную возможность получить в одном учреждении следующие медицинские услуги:

    1. Углубленное обследование по широкому спектру инструментальных и лабораторных методов диагностики,
    2. Консультации медицинских специалистов по более, чем 30 специальностям (в том числе предоставление «второго» медицинского мнения по основному диагнозу),
    3. Медицинскую реабилитацию по 30 заболеваниям,
    4. Непрерывное индивидуальное врачебное наблюдение за выявленными факторами риска здоровья пациентов.

    Услуги предоставляются на платной основе по существующему на момент обращения Прейскуранту.

    Для получения вышеперечисленных услуг необходимо:

    1. Обратиться пациенту или его доверенному лицу по телефону: +7-495-992-14-43 и осуществить заявку на предоставление пациенту медицинских услуг.
    2. После осуществления заявки необходимо представить во Врачебную комиссию следующие медицинские документы на электронную почту по адресу psn1461@mail.ru :

    2.1. Выписку из медицинской карты стационарного (поликлинического) больного с указанием:

    – основного и сопутствующих заболеваний;

    – состояния пациента на текущий момент (оценка врача);

    – результатов проведенного лечения на предыдущем этапе;

    – необходимости прохождения курса реабилитации в условиях стационара;

    – перспективы восстановления функций (наличие высокого реабилитационного потенциала);

    – целей проведения реабилитационных мероприятий.

    2.2. Клинический анализ крови и мочи (давностью до 1-2 мес.);

    2.3. Анализ крови на RW (до 2 мес.);

    2.4. Анализ крови на ВИЧ 1/2, гепатиты (до 2 мес.);

    2.5. Электрокардиограмму (до 2 мес.);

    2.6. и другие имеющиеся медицинские документы по необходимости.

    ВНИМАНИЕ:

    Все анализы и методы исследования должны быть на отдельных бланках с ясно различимыми штампами и печатями лечебного учреждения.

    1. Врачебная комиссия рассмотрит в течение 1-3 дней и проинформирует пациента или его доверенное лицо о:
    Читайте также:  Коэффициент переработки норм времени

    3.1. Возможности предоставления медицинских услуг в следующих условиях:

    3.2. Реабилитационном потенциале пациента,

    3.3. Длительности курса реабилитации;

    3.4. Дате начала проведения медицинской реабилитации,

    3.5. Стоимости курса реабилитации.

    1. При согласии пациента или его доверенного лица получить медицинские услуги, Вам будет выставлен счет на оплату предоставляемых услуг согласно Прейскуранта на момент обращения пациента.
    2. После сто процентной предоплаты выставленного счета Вам будут представлены услуги медицинской реабилитации.

    ВНИМАНИЕ:

    Организация проведения курса медицинской реабилитации начинается сразу после поступления денег на счет реабилитационного центра.

    Хотите получить медицинскую реабилитацию на платной основе?
    Интересует медицинская реабилитация после различных заболеваний и травм ?
    Получите профессиональную консультацию специалиста по организации медицинской реабилитации!

    или
    Позвоните +7-495-992-14-43

    Перечень
    отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

    1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

    Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

    Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск

    Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

    Медицинская карта стационарного больного

    Медицинская карта прерывания беременности

    История развития новорожденного

    Лист регистрации переливания трансфузионных средств

    Журнал регистрации переливания трансфузионных средств

    Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

    Журнал записи родов в стационаре

    Журнал учета сбора ретроплацентарной крови

    Журнал отделения (палаты) для новорожденных

    Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

    Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

    Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

    Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом

    Протокол (карта) патолого-анатомического исследования

    Направление на патолого-гистологическое исследование

    Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших

    Протокол установления диагноза смерти мозга человека

    Карта учета изъятия тканей

    Паспорт на гомотрансплантант

    Карта донора (трупа)

    Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

    Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации

    Журнал учета консервированного костного мозга

    Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания

    Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации

    Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным

    Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

    Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

    Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

    Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

    Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством

    2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

    Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях

    Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

    Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

    Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

    История развития ребенка

    Медицинская карта больного венерическим заболеванием

    Медицинская карта больного грибковым заболеванием

    Медицинская карта больного туберкулезом

    Индивидуальная карта беременной и родильницы

    Медицинская карта стоматологического больного

    Медицинская карта ортодонтического пациента

    Контрольная карта диспансерного наблюдения

    Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

    Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

    Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

    Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

    Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

    Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)

    Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

    Именной список призывников, направленных для систематического лечения

    Лечебная карта призывника

    Карта обратившегося за антирабической помощью

    Карта профилактических флюорографических обследований

    Карта профилактических прививок

    Журнал учета профилактических прививок

    Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

    Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена

    Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена

    Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях

    Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

    Талон на прием к врачу

    Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях

    Карточка предварительной записи на прием к врачу

    Книга записи вызовов врача на дом

    Журнал записи амбулаторных операций

    Журнал записи родовспоможения на дому

    Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

    Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

    Читайте также:  Летний период года это какие месяцы

    Санаторно-курортная карта для детей

    Путевка в детский санаторий

    Направление в санаторий для больных туберкулезом

    Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

    Медицинская справка (для выезжающего за границу)

    Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством

    Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

    Журнал регистрации выдачи медицинских справок

    Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

    Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

    Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

    Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

    Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм

    Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

    Журнал регистрации заключений медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направленных на работу в порядке организованного набора и общественного призыва

    Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

    Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

    Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

    Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда

    Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"

    Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

    Единый талон амбулаторного пациента

    Сертификат о профилактических прививках

    Карта учета диспансеризации

    3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

    Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

    Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции

    Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

    Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной

    Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

    Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

    Журнал записи рентгенологических исследований

    Карта больного, подвергающегося лучевой терапии

    Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)

    Журнал учета процедур

    Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

    Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

    Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

    Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

    Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

    Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии

    Журнал учета инфекционных заболеваний

    Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

    Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение

    Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы

    Акт психиатрического освидетельствования осужденного

    Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении

    Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

    Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения

    Книга регистрации листков нетрудоспособности

    Журнал учета санитарно-просветительной работы

    Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)

    Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)

    Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)

    Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

    Карта аллергологического обследования

    Паспорт больного аллергическим заболеванием

    Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами

    Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы

    Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

    Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)

    Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

    Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением

    Карта учета профессионального заболевания (отравления)

    Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни (мертворождении)

    Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

    Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

    Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии

    Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры

    Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним

    Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения

    Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения

    Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование

    Направление на химико-токсикологическое исследование

    Результаты химико-токсикологического исследования

    Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований

    Карта внесения изменений

    Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

    Лист учета данных дозиметрии

    Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД

    Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота

    Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ

    Читайте также:  Департамент соц гарантий мо рф

    Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

    4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений

    Журнал регистрации амбулаторных больных

    Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

    Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

    История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта

    Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

    Карта вызова скорой медицинской помощи

    Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи

    Дневник работы станции скорой медицинской помощи

    Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи

    Задание на санитарный полет

    Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)

    Журнал учета приема детей в дом ребенка

    Журнал учета приема детей в ясли

    Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях

    Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)

    Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний

    Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

    Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка

    Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

    Карта выбытия воспитанника дома ребенка

    5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы

    Заключение эксперта (экспертиза трупа)

    Акт судебно-медицинского исследования трупа

    Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)

    Акт судебно-медицинского освидетельствования

    Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)

    Акт судебно-гистологического исследования

    Акт судебно-химического исследования

    Направление в судебно-медицинскую лабораторию

    Направление на судебно-химическое исследование

    Направление на судебно-гистологическое исследование

    Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге

    Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)

    Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел

    Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории

    Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории

    Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории

    Заключение (экспертизы по материалам дела)

    Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" ("Акту")

    Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении

    Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге

    6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений

    Направление на анализ

    Направление на гематологический, общеклинический анализ

    Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

    Направление на цитологическое исследование и результат исследования

    Направление на микробиологическое исследование

    Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования

    Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования

    Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования

    от 01.01.2001 г. № 000

    на консультацию к участковому фтизиатру детскому

    2.Ф. И.О. __________________________________________________________

    3.Дата рождения ______________________________________________

    4.Адрес постоянного места жительства ________________________________

    5. Образовательное учреждение (детский сад, школа) № ____ , класс_____

    7.Диагноз (код по МКБ-10) _____________________________________________

    8.Сопутствующий диагноз _____________________________________________

    9.Сведения о контакте с больным туберкулезом (наличие в окружении: кашляющих лиц; случая смерти от легочного заболевания; пожилых людей с остаточными посттуберкулезными изменениями; освобожденных из УФСИН; страдающих алкоголизмом, наркоманией; проживающих временно в семье.Семья полная, совместно проживают бабушка, дедушка, тетя, дядя и др) ____________________________________________________________________

    10.дата предыдущей консультации фтизиатра _______________________

    11. Сведения о прививках (дата, доза, серия, размер рубчика через 12 мес.):

    БЦЖ (БЦЖ-М) V _____________________________________

    БЦЖ (БЦЖ-М) RV1 __________________________________

    12. Результаты реакции Манту (Диаскинтеста)

    пап.) размер в мм

    гип., папула – пап.) размер в мм

    пап.) размер в мм

    пап.) размер в мм

    13. Результаты общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), кал и соскоб ная/глистов (+простейшие) – оригиналы или ксерокопии с датой исследования не позднее 30 дней

    14.С 15 летнего возраста ксерокопия результатов флюорографического исследования последнего и предыдущих

    15.Результаты флюорографии всего окружения ребенка с возраста 15 лет, включая бабушек, дедушек, независимо от места проживания в области с датой исследования не позднее 6 месяцев (указать число лиц квартирного окружения: до 15 лет __ , старше 15 лет ___)

    16.Чистая тетрадь 12 листов

    17.Полис ОМС, свидетельство о рождении, паспорт сопровождающего родителя

    Подпись и должность врача,

    направившего ребенка Ф. И.О. (печать врача) ______________________________

    Дата __________ 201__г.

    Направление, за подписьюврача-педиатра участкового или врача (фельдшера) образовательных учреждений) действительно в течение 2-х недель!

    Прием по предварительной записи:

    – электронная запись для врача, направляющего пациента

    – для родителей на телефон регистратуры.

    Детское диспансерное отделение №1 (ул. 5-я Линия, дом 244, проезд всеми видами транспорта до остановки «Лизы Чайкиной» или «Завод им. Баранова») предварительная запись по телефонам регистратуры: 51-16-06, 51-08-82

    Детское диспансерное отделение№2 (ул. Челюскинцев, дом 96, проезд всеми видами транспорта до остановки «ЛДС им. В. А. Фетисова») предварительная запись по телефонам регистратуры: 78-54-57, 78-54-82.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock detector