Подробная выписка из амбулаторной карты образец

Подробная выписка из амбулаторной карты образец

Статьи по теме

Такой документ, как выписка из амбулаторной карты, предоставляется пациенту любой клиникой по месту жительства, в том числе частной, если он за ней закреплен, когда пациент направляется на стационарное лечение, либо стационарным отделением. Разбираемся, на какие моменты стоит обратить внимание в этом вопросе.

Зачем оформляется выписка из амбулаторной карты

Оформление выписки из амбулаторной карты предполагается даже после смерти пациента. Её назначение – обмен данными о пациенте между медицинскими учреждениями. Сюда попадает такая информация, как:

  • Диагноз пациента;
  • Течение патологии;
  • Состояние пациента, когда пациент поступает в клинику и выписывается из неё;
  • Проведенные исследования;
  • Прочие рекомендация лечащего врача.

Пациент может получить выписку из амбулаторной карты либо на руки, либо через курьера, либо по почте. При этом почтовая отправка выписки предполагает, что она аналогична листку нетрудоспособности и выдается по запросу работающего пациента. Правда, отнести выписку из амбулаторной карты к документу, который бы стал основанием для предоставления пособия по нетрудоспособности, нельзя. Этот документ всего лишь подтверждает, что причина отсутствия сотрудника на рабочем месте была уважительная.

Образец выписки из амбулаторной карты представлен ниже. Скачать полный документ вы можете в конце статьи.

Когда возникает необходимость оформления формы 027у выписки из амбулаторной карты

Есть несколько назначений оформления формы 027у выписки из амбулаторной карты. Она нужна, когда:

  • Требуется объяснить отсутствие учащегося по месту учебы менее двадцати восьми дней. В таком случае школьнику или студенту предоставляется также вторая справка – формы 095/у;
  • Студент намерен уйти в академический отпуск (форма 027у выписки из амбулаторной карты включается в пакет обязательных документов);
  • Необходимо закрыть прогул по месту работы сотруднику;
  • Нужно закрыть пробел в визе в другом государстве;
  • Нужно продлить отпуск гражданину другой страны, который пока находится на территории РФ.

Документы, которые обязательно должны быть в вашей клинике

Какая информация заносится в бланк выписки из амбулаторной карты

Итак, какая информация о пациенте прописывается в бланке выписки из амбулаторной карты:

  • номер полиса обязательного медицинского страхования;
  • жалобы;
  • симптомы болезни;
  • итоги осмотров врачей;
  • результаты лабораторных анализов;
  • первичный диагноз.

Когда пациент может получить выписку из амбулаторной карты

В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ у любого пациента есть право на получение данных о своем здоровье, в частности, копии лабораторных анализов и выписки медицинской документации, которые относятся к «его делу».

Чтобы эти документы получить, пациенту нужно написать заявление в клинику, за которой он закреплен. Основания, сроки и порядок выдачи справок, выписок и иных документов обозначены Минздравом, однако непосредственно у выписки из амбулаторной карты четкий срок предоставления отсутствует. Соответственно, когда этот документ оформляется в клинике, ориентироваться рекомендуем на время ожидания медицинской помощи, которое обозначено ТФОМС.

В ГК РФ указано, что при условии, когда период исполнения обязательств разного рода не обозначен в контролирующих это направление нормативно-правовых документах, не указаны условия, то срок исполнения обязательств равен неделе с того момента, когда были предъявлены требования. Соответственно, после обращения пациента клиника должна сделать выписку из амбулаторной карты согласно периоду, обозначенному сроками оказания медицинской помощи, однако не дольше недели.

Если пациент не готовится к госпитализации в стационар:

  • выписка из амбулаторной карты 027у оформляется в течение недели с момента обращения. Заявление на оформление выписки рассматривается как частный случай;
  • заявление на получение выписки в письменном виде рассматривается в течение одного месяца после обращения пациента.
Дата 08.10.2017
Размер 161.5 Kb.
    Навигация по данной странице:

  • (перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)
  • Описание репродуктивной функции и операций провести по предложенным вариантам.
  • Данные обследования
  • (указать название учреждения
ОБРАЗЕЦ

Образец заполненного варианта выписки из амбулаторной карты
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № 555

Женская консультация № 15

г. Курск
Адрес учреждения: г. Курск, пр. Гагарина д.123

Ф.И.О. Иванова Анна Ивановна

Дата рождения 25.02.1978 г.

603009 г. Курск, ул. Бонч-Бруевича, д. 1 кв. 14.

Пациентка Иванова А.В. (30 лет) направляется ФГУ «НЦ АГ и П им. Кулакова Росдтехнологий» для: (возможно два варианта)

1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

Читайте также:  Медосмотр для работников культуры

2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.
Жалобы на отсутствие беременности в течении 5 лет (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной ж/к).

Аллергологический анамнез без особенностей. (аллергия на пенициллин в виде крапивницы, отека Квинке).

Гемотрансфузий не было. (гемотрансфузия в родах при гипотоническом кровотечении, без осложнений).

Наследственный анамнез: не отягощен. (отягощен: у матери сахарный диабет 2 типа, у отца рак желудка).

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОЛУЧИТЬ ИНФОРМАЦИЮ. (В 1979 году перенесла Lues, проведено лечение с полным излечением.)

Перенесенные болезни: ОРЗ, грипп, аппендэктомия (в 1980г., без осложнений), хр. пиелонефрит в детстве (в настоящее время на диспансерном учете у нефролога не состоит).

Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля.
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет. (вульвовагинит в 10 лет, нарушение менструального цикла в 15 лет по типу оплигоменореи, проводилась комплексная симптоматическая терапия.)
Перенесенные женские заболевания при половой жизни: острый аднексит, хламидиоз, множественная субсерозно-интерстициальная миома матки

(диспансерное наблюдение с 2000 г.) (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).

Менструальная функция: менархе с 12 лет, установились сразу, ( не сразу, в течении 2-х лет), через 26 дней, по 5-6 дней, умеренные, (обильные) безболезненные, (болезненные в первые 2 дня).

Половая функция с 20 лет, брак первый, зарегистрирован.
Предохраняет ли себя от беременности: нет. (в течении первых 2-х лет половой жизни – презерватив, КОК, жанин)
Репродуктивная функция: А-1, Р-2, В-2 (перечислить в хронологической последовательности)

Год Беременность Особенности течения
1995 Медаборт, В сроке 5-6 недель, без осложнений
1996 Срочные роды Без осложнений, ребенок жив, здоров. (энцефалопатия, детский церебральный).
2001 Срочные роды Кесарево сечение в нижнем сегменте

(корпоральное), ребенок жив, здоров. (энцефалопатия, детский церебральный паралич).

Показания к операции: первичная упорная слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода.

Течение послеоперационного периода: заживление послеоперационного шва первичным натяжением, выписана на 10-е сутки (послеоперационный период осложнился эндометритом, нагноением послеоперационного шва).

2003 г. Самопроизвольный выкидыш В сроке 8-9 недель без осложнений, производилось выскабливание полости матки. 2004г. Неразвивающаяся беременность В 8 недель, без осложнений (производилось повторное выскабливание полости матки, с развитием эндомиометрита). Гистологическое исследование № от 12.10.2004 г.:

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)
1993 – уреаплазмоз, хламидиоз, проведено комплексное лечение, контрольные анализы на инфекции отрицательные.
1998 – Гистеросальпингография: полость матки ровная, маточные трубы проходимы (непроходимы в истмических, ампулярных отделах).

(снимки выдать на руки).

Год Операция, показания Обьем операции
1995 Лапаротомия. Диагноз:

Эктопическая беременность (трубная, яичниковая – слева, справа; брюшная, шеечная).

Киста, кистома (указать какая) яичника (левого, правого).

Миома матки (субсерозная, интерстициальная, субмукозная, множественная).

Наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, кресцово-маточных связок). Эндометриоидная киста яичника, (правого, левого).

Спаечный процесс малого таза 2-3-4 степени.

Гидросальпинкс (справа, слева).

Непроходимость ампулярного отдела маточных труб ( справа, слева).

Тубоовариальная опухоль (правых, левых придатков).

Пельвиоперитонит (разлитой перитонит).

(с прорастанием и без прорастания в прямую кишку и стенку влагалища).

Произведено:

Туботомия, тубэктомия (справа, слева),

Резекция яичника (правого левого).

Кистэктомия ( справа, слева).

Рассечение спаек, пластика маточной трубы (справа, слева). Консервативная миомэктомия (без вскрытия, со вскрытием полости матки).

Коагуляция, иссечение очагов эндометриоза.

Каутеризация яичников. Удаление придатков матки (справа, слева).

Иссечение ретроцервикального эндометриоза (без вскрютия, со вскрытием прямой кишки, влагалища)

Гистологическое исследование № от 11.11.2001 г. дермоидная киста яичника, лейомиома матки. (Без описания, только диагноз).

2003 Оперативная (диагностическая) лапароскопия:

Эктопическая беременность (трубная, яичниковая – слева, справа; брюшная, шеечная).

Киста, кистома (указать какая) яичника (левого, правого).

Миома матки (субсерозная, интерстициальная, субмукозная, множественная).

Наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, кресцово-маточных связок). Эндометриоидная киста яичника, (правого, левого).

Спаечный процесс малого таза 2-3-4 степени.

Гидросальпинкс (справа, слева).

Непроходимость ампулярного отдела маточных труб ( справа, слева).

Тубоовариальная опухоль (правых, левых придатков).

Пельвиоперитонит (разлитой перитонит).

(с прорастанием и без прорастания в прямую кишку и стенку влагалища).

Читайте также:  Подарочный сертификат текст рекламы
Произведено:

Туботомия, тубэктомия (справа, слева),

Резекция яичника (правого левого).

Кистэктомия ( справа, слева).

Рассечение спаек, пластика маточной трубы (справа, слева). Консервативная миомэктомия (без вскрытия, со вскрытием полости матки).

Коагуляция, иссечение очагов эндометриоза.

Каутеризация яичников. Удаление придатков матки (справа, слева).

Иссечение ретроцервикального эндометриоза (без вскрютия, со вскрытием прямой кишки, влагалища)

Гистологическое исследование № от 11.11.2003 г. дермоидная киста яичника, лейомиома матки. (Без описания, только диагноз).

2005 г. Гистероскопия, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала: Диагноз: полип эндометрия, аденомиоз, хр. эндометрит. Гистологическое исследование № 11.11.2005г.: эндометрий конца фазы секреции.

Описание репродуктивной функции и операций провести по предложенным вариантам.
2005 г (февраль). – первая попытка ЭКО и ПЭ (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку) (клиника «Новые технологии », г. Москва).

Стимуляция суперовуляции проводилась по «короткому», «длинному» протоколу (диферелин, цетротид, менопур, гонал-ф, пурогон) без осложнений (осложнилась развитием синдрома гиперстимцляции яичников, указать степень синдрома и продолжительность лечения).

Трансвагинальная пункция яичников проведена без осложнений (кровотенение, указать какое лечение проводилось), получено 10 ооцитов.

Эмбрио-перенос – перенесено 2 эмбриона, без эффекта.

Криоконсервация 4 эмбрионов, перенесено 2 криоэмбриона, без эффекта.

Данные обследования
Сроки годности анализов составлены согласно приложения к приказу МЗ и СР РФ № 768 от 29декабря 2008 г.
Приложение к порядку направления граждан в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета

Инфекция дата анализа дата анализа дата анализа

ИФА РПГА Реакция микрометод Вассермана Спид Сифилис

отр. отр. Гепатит В Гепатит С отр.

(срок действия 14 дней)
ВНИМАНИЕ. Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 г. № 87 « О совершенствовании серодиагностики сифилиса» предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций

(КСР) на специфические тесты:

  • Реакция пассивной гемоаглютинации ( РПГА)
  • Иммуноферментный анализ ( ИФА),

которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса.

Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.

При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение.

Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (печать учреждения).
Форма заключения кожно-венерологическго диспансера:

Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г).

Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение.

При обследовании в (указать название учреждения ) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено.

Данные серологического обследования от 10.10.08 г. RW отрицательный, ИФА положительный ( указать цифры оптической плотности), РПГА – положительный ( учет реакции в крестах).

На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет.

Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую.

Противопоказаний к проведению программы ЭКО нет.
Консультация врача инфекциониста – дата консультации – носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО нет.
2. Группа крови резус фактор – дата анализа. 0 (1) Rh (+) положительный

На какие виды медицинской документации распространяется Порядок

Порядок регулирует выдачу следующих документов:

  • медицинских документов, отражающих состояние здоровья гражданина, в т. ч. медицинской карты и результатов диагностических исследований, — в оригинале, в соответствии с перечнем (см. ниже);
  • копий медицинских документов;
  • выписок из медицинских документов (основной ранее применявшийся вид — выписка из амбулаторной карты по форме 027/у, подробности о применении — ниже).

Порядок применяется в том случае, если к медицинскому документу определенного вида неприменим особый порядок выдачи.

Обратите внимание! Предоставление пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из амбулаторной карты осуществляется бесплатно.

Какие документы не могут быть выданы на руки пациенту в оригинале

Некоторые документы не выдаются в оригинале, если об этом указано в запросе. Выдается только копия либо выписка из следующих документов:

  • медицинской карты;
  • истории развития новорожденного;
  • истории родов и некоторых других.
Читайте также:  Служебная записка на покупку кресла офисного

Копии заверяются подписью ответственного работника.

Требования к запросу о предоставлении выписки из амбулаторной карты или медицинского документа (копии)

Порядок оставляет открытым вопрос, выдавать ли больному на руки выписку без письменного запроса, как это принято в настоящее время. Установлено, что для получения каких-либо медицинских документов, их копий или выписок из них необходимо подать бумажный или электронный запрос, подписанный пациентом (законным представителем) в возрасте от 15 лет (с 16 лет — при диагнозе «наркомания», ч. 2 ст. 54 закона № 323-ФЗ).

Важно! Электронный документ должен быть подписан квалифицированной электронной подписью (ЭП) или простой ЭП при направлении запроса через «Госуслуги» (подобные сервисы уже применяются в некоторых регионах).

Впервые предусмотрены обязательные требования к реквизитам запроса:

  1. Наличие информации о пациенте (Ф. И. О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес (почтовый адрес для ответа), контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)) и законном представителе (аналогичный перечень сведений).
  2. Указание:
  • на наименования медицинских документов (копий) к выдаче;
  • сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка ‎из его медицинских документов;
  • период, за который пациент (представитель) намерен получить указанные документы или сведения.
  1. Указание на способ получения запрошенных документов ‎(лично, по почте, в электронном виде).
  2. Дата составления документа, подпись заявителя.

Обратите внимание! При отсутствии какого-либо из реквизитов в запросе медицинская организация информирует об этом заявителя. Прямая норма о том, что это обстоятельство препятствует выдаче запрошенных документов, в Порядке отсутствует.

Правила выдачи выписок из амбулаторной карты и других медицинских документов

Выдача запрошенных медицинских документов производится по-разному, в зависимости от формы предоставления. Общие правила следующие:

  • срок выдачи — 30 дней от момента регистрации запроса;
  • медицинские документы и выписки выдаются на руки при личной явке по предъявлению паспорта;
  • выписки и копии на бумажном носителе оформляются в 1 экземпляре;
  • запись о выдаче вносится в личную медкарту пациента, а также в журнал приема запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них, ведение которого возлагается на ответственного работника;
  • к медицинским документам (их копиям, выпискам из них) могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы и др.) или цифровые изображения на цифровых носителях, если на необходимость ‎их предоставления было указано в запросе и они имеются в архиве медицинской организации.

Отменяется ли форма выписки из амбулаторной карты 027/у

Исходя из положений нового Порядка, выписка из амбулаторной карты по форме 027/у теперь может не применяться.

Особенность оформления выписки из медицинской карты состоит в том, что новый нормативный акт, определяющий ее форму, отсутствует (исключением является форма 027-1/у — выписка для онкобольных). Для большинства других медицинских документов формы утверждены приказом Минздрава РФ «Об утверждении унифицированных форм…» от 15.12.2014 № 834н.

Выписка из медицинской карты ранее оформлялась по форме 027/у, утв. п. 103 раздела 1.3 приказа Минздрава СССР «Об утверждении форм…» от 04.10.1980 № 1030. Она применялась на основании письма Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 на период «до утверждения альбома новых учетных форм».

Порядком установлено, что пациенту может быть выдана выписка из медицинских документов, содержащая определенные сведения о его здоровье за указанный период.

Новые требования к выписке из амбулаторной карты/других медицинских документов

При определении в локальных нормативных актах реквизитов выписки из амбулаторной карты или других медицинских документов необходимо учитывать следующие положения Порядка, относящиеся к выпискам:

  • содержание выписки определяется пожеланиями пациента, перечисленными в запросе;
  • в бумажной выписке должны присутствовать: штамп медицинской организации (либо выписка выполняется на официальном бланке), подпись и личная печать врача, печать медицинской организации;
  • электронная выписка подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью врача.

Отсутствие утвержденной формы выписки и требований к ее содержанию потенциально ограничивает права пациента, поскольку он может быть неосведомлен о перечне сведений, которые могут быть запрошены им в составе выписки.

Важно! Выписка из медицинской карты онкобольного оформляется в строгом соответствии с формой 027-1/у и инструкцией по заполнению, утв. приказом Минздрава РФ «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» от 19.04.1999 № 135.

С проектом Порядка можно ознакомиться на федеральном портале проектов нормативных актов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector